放错位置的肠道标本

过错 件

前一阵子，收治科救护车收出院一名主动脉夹层病变。医生询问再多病变病史，经过体格定期检查和CT定期检查后，拟行收治救护车切除，必需导管为切除做立即。主班医生核实好采血导管后，与另一名医生共同核实，然后全权负责管组医生再多成导管。

因病变情况救护车，管组医生在病变导管开刀双脚下端野外了导管体液，并将其放进了除此以外采血导管的骨骸盒子。所幸主班医生注意到马上，马上将体液之后野外后带往检验科，未冲击病变的切除立即。

体 则会

针对此次过错件，我们科室再多成了探讨分析。

导管采血近乎是每一位病变出院之后都则会个人经历的过错情。我们科室通过对此次过错件的探讨，注意到有的医生采血先后顺序不对。通过与检验科传递信息，我们意识到导管采血导管上有数字先后顺序，按从小到大的序号先后顺序导管亦可（如下所示）。

此外，我们还全面强调了采血要求。采血时如果某一管采血存量太低，不宜将导管中足存量的血匀到另一个太低存量的导管中。采血时要以求避免野外病变开刀下端导管体液，以免输注凝胶对病变采血结果所致最大值，以求野外双脚的肘正上方导管野外体液。

我们还对科室放置采血导管的骨骸架再多成了改进（如下所示），让病变的大小便骨骸和采血骨骸以及核算骨骸都归纳放置，以免放置出错，对此类过错件防患于未然。

护理人员是执行医疗操作的最后一位“守关者”，我们不应显然遵从“慎独”原则，这是我们的荣光，也是我们的负起。

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